I Gruppi Balint

Teoria e tecnica dei Gruppi Balint

Quando un medico prescrive un farmaco, prescrive se stesso.

(Michael Balint)

Vi sono due vie: una è soffrire, l’altra è diventare professore di ciò che un altro soffre.

(Soren Kierkegaard)

Michael Balint, allievo dello psicoanalista Sandor Ferenczi, dedicò la sua attività di ricerca allo studio dei fattori relazionali e della partecipazione affettiva del terapeuta nel processo di cura.

Negli anni Trenta, continuando il lavoro del suo maestro, Balint rivestì la carica di Direttore dell’Istituto di Psicoanalisi di Budapest, promuovendo, sulla scia di Ferenczi, Seminari e Corsi di Formazione clinica rivolti ai medici generici che afferivano al Policlinico della capitale ungherese.

L’esperienza nelle Istituzioni ospedaliere convinse Balint della limitata utilità dei progetti formativi organizzati sulla base di lezioni teoriche e incontri di supervisione volti a creare quella condizione, pur sempre rassicurante ma scarsamente proficua, dove il confronto maestro/allievo tende a svolgersi sulla trasmissione tecnica e unidirezionale del “sapere” e del “saper fare”. Partendo da questi presupposti, nell’obiettivo di sensibilizzare i colleghi alle componenti interpersonali della terapia, Balint divenne il pioniere di una proposta formativa strutturata sulla base di un piccolo gruppo “esperienziale”, focalizzato sulla discussione di casi clinici portati a turno da 8/10 partecipanti che si riuniscono, per un periodo di due/tre anni, settimanalmente e per un’ora e mezza circa.

Nell’idea di Balint, il setting di gruppo favorisce un’atmosfera di libero e dinamico scambio comunicativo, in cui ogni partecipante può presentare i propri problemi professionali con la fiducia di riuscire a chiarirli nel confronto tra le diverse esperienze cliniche.

Nel modello proposto, quindi, l’individuo in gruppo vive la relazione medico/paziente in un campo esperienziale condiviso con i colleghi, ascolta, interviene, chiede ulteriori notizie, evoca fantasie e associa liberamente sulla propria ed altrui esperienza.

Il conduttore (o i conduttori) del gruppo partecipa come se fosse un membro in più, nel doppio ruolo di “facilitatore” della libera comunicazione e “garante” del mantenimento dell’impostazione e degli obiettivi del gruppo: da un punto di vista psicodinamico, il conduttore “contiene” le angosce gruppali, minimizzando le intrusioni nell’intrapsichico dei singoli partecipanti, dà rilievo ai fenomeni relazionali non notati dal gruppo in precedenza e che sembrano importanti per la comprensione, la terapia o l’evoluzione della situazione clinica oggetto di discussione.

Nell’esperienza di gruppo, il conduttore svela una capacità prettamente empatica: l’empatia diventa quindi un essenziale “strumento di lavoro” che consente di identificarsi con la posizione del relatore di turno, di comunicare in modo efficace, di stabilire le basi dell’interdipendenza tra i membri di una stessa Istituzione.

I partecipanti al Gruppo Balint lavorano in sintonia reciproca sui livelli cognitivo ed emotivo che caratterizzano due dimensioni interpersonali: 1) il rapporto medico/paziente, 2) il rapporto tra il medico che relaziona il caso e il gruppo.

L’obiettivo metodologico, tuttavia, non è tipicamente “terapeutico”, sebbene siano facilitate la capacità meta-cognitiva (cioè la capacità “meta” di pensare sul pensare) e l’elaborazione delle componenti controtransferali del medico (cioè del modo “in cui egli utilizza la sua personalità, le sue convinzioni scientifiche, i suoi modi di reazione automatici”) nei confronti del paziente, al fine di ottenere “una modificazione notevole seppur parziale” della propria personalità (Balint, 1961).

Balint sosteneva che il partecipante ai gruppi: rispetto alla psicoanalisi individuale sarà non necessariamente meno nevrotico, ma sicuramente più maturo, vale a dire più consapevole di sè, più avvertito dei bisogni dell’altro, più attento agli effetti inintenzionali del suo agire (Balint, 1961).

Uno dei grandi meriti di Balint fu quello di promuovere una vera e propria rivoluzione all’interno della cultura propria alle Istituzioni Sanitarie.

Il suo progetto formativo s’imbattè quasi subito nella difficoltà – sempre presente anche oggi, soprattutto in ambito istituzionale – di garantire ai partecipanti l’imprescindibile possibilità di sentirsi liberi di essere se stessi, di dimostrare il coraggio della consapevolezza dei propri errori e dei propri limiti, perchè il medico deve rendersi conto “in primo luogo e in modo elementare di ciò che capita”, essendo lui stesso “il farmaco di gran lunga più usato in medicina”: soltanto in questa atmosfera è possibile avere ciò che chiamiamo “coraggio” […]. Ciò significa che il medico si sente libero di essere se stesso con il paziente, libero cioè di usare tutte le sue esperienze passate e abilità attuali senza troppa inibizione. Nello stesso tempo, egli è pronto ad affrontare le obiezioni severe del gruppo e occasionalmente anche le critiche serrate di ciò che chiamiamo la sua stupidità. Sebbene ogni rapporto e ogni discussione del caso siano nettamente una tensione e uno sforzo, il risultato è quasi sempre un allargamento delle proprie possibilità individuali e una migliore comprensione dei problemi (M. Balint, Medico, paziente e malattia, 1961).

A causa della grave situazione storico/politica che andò a caratterizzare gli anni della Grande Guerra, Balint fu costretto ad interrompere la sua attività di ricerca a Budapest.[1]

Trasferitosi a Londra presso la famosa Tavistock Clinic, a distanza di quasi venti anni, ritrovò le condizioni adatte per lavorare sulla formazione esperienziale per assistenti sociali, psicologi (nel 1948) e, soprattutto, medici di famiglia (nel 1950).

Con la moglie Enid, psicoanalista e allieva di Winnicott, e i molti medici coinvolti nei vari gruppi da lui condotti per tutta la vita, Balint arrivò a modificare il tradizionale concetto di relazione medico/paziente,[2] spostando l’attenzione su fattori clinici e terapeutici fino ad allora largamente trascurati: 1) l’individuazione del medico come farmaco; 2) il riconoscimento dell’influenza reciproca nel processo di cura, per cui la relazione medico/paziente non è unilaterale ma si presenta come “una società mutua di investimento” (Balint, 1961, Op.cit.); 3) la diagnosi clinica, che mira a comprendere non solo la malattia del paziente alla luce della rete famigliare e sociale, dell’influenza del medico su tali relazioni e del contesto di cura; 4) l’empatia e la capacità di ascolto; 5) l’abbandono della “funzione apostolica”: ogni medico possiede un’idea vaga ma quasi irremovibile del comportamento che un paziente deve adottare in caso di malattia. […] Quest’idea […] possiede un potere immenso, capace di influenzare […] praticamente ogni particolare del lavoro del medico con i suoi pazienti. Tutto avviene come se ogni medico possedesse la conoscenza rivelata di ciò che i pazienti hanno diritto o no di sperare e di ciò che devono sopportare, ed inoltre avesse il sacro dovere di convertire alla sua fede tutti i pazienti ignoranti e increduli (Balint, 1961).

Nel tentativo di ripensare le rigide asimmetrie di ruolo (medico/paziente) fino ad allora caratterizzanti il contesto clinico, il metodo gruppale promosso da Balint sovradetermina l’importanza: 1) di cogliere l’esperienza della malattia nell’ambiente socio/culturale nella quale si genera, 2) di superare le scissioni indotte da un approccio iperspecialistico/settoriale e, quindi, 3) di recuperare il paziente come persona.

Il lavoro di G.Stoccoro (2002) sintetizza bene quelle che sono le caratteristiche fondamentali e distintive dei Gruppi Balint:

1. Il gruppo deve essere ristretto: non esistono indicazioni assolute rispetto alla dimensione dei gruppi, ma difficilmente lavorano bene gruppi con meno di sei o più di dodici persone.
2. Il conduttore del gruppo deve avere le seguenti caratteristiche: Medico che abbia partecipato a Gruppi Balint, Psicologo, psicoanalista o professionista dell’area socio/assistenziale che abbia partecipato a Gruppi Balint e abbia una qualche esperienza nella conduzione di piccoli gruppi. Il conduttore con queste caratteristiche dovrebbe avere una competenza anche nell’area professionale degli altri partecipanti (per esempio la medicina generale).
3. I partecipanti al gruppo devono avere esperienza diretta di relazione clinica con il paziente: i partecipanti al gruppo sono medici o specializzandi, ma i gruppi sono indicati anche per studenti di medicina, infermieri, sessuologi etc.
4. Il gruppo deve lavorare su un caso clinico in corso di trattamento, offrendo spunti di approfondimento e di discussione a chi presenta il caso: i casi presentati possono suscitare sentimenti di ansia, sconcerto, difficoltà di gestione (impotenza) o semplicemente sorpresa. Casi campione (cioè casi stimolo costruiti sulla base di role playing) sono stati utilizzati da alcuni conduttori (anche dallo stesso Michael Balint), ma sono sconsigliati, soprattutto in gruppi di “principianti”.
5. Argomento centrale della discussione deve essere la relazione tra il medico che presenta il caso e il suo paziente: durante il lavoro può accadere che si debbano dare informazioni pratiche o chiarire i fatti, ma solo quelli che hanno rilevanza rispetto alla relazione medico-paziente di cui si sta trattando. Anche la discussione di questioni generali è sconsigliata in quanto poco pertinente.
6. Si sconsiglia l’utilizzo di appunti scritti: chi presenta il caso può utilizzare appunti scritti per prepararsi, ma durante la discussione in gruppo è di cruciale importanza esporre liberamente, in base a quanto si ricorda. Eventuali vuoti di memoria non sono segno di scarsa capacità clinica, ma piuttosto indizi utilissimi per comprendere il paziente.
7. Il gruppo non deve essere un luogo di terapia personale: la consapevolezza di se stessi aumenterà in seguito alla partecipazione ai Gruppi Balint, ma argomento della discussione devono rimanere il paziente e la relazione medico/paziente. Eventuali problematiche personali che insorgono nel medico non vanno ignorate ma affrontate, in questo contesto, nell’ottica di un lavoro sul paziente e non sul medico (Campkin, 1986).
8. Si devono applicare le regole generali del lavoro con piccoli gruppi: riservatezza, onestà, privacy, rispetto per gli altri membri del gruppo sono elementi essenziali. La disposizione del gruppo dovrebbe essere in cerchio, su sedie preferibilmente simili tra loro. La durata degli incontri è da una a due ore. La discussione di casi nuovi da mezz’ora a un’ora.
9. Scopo del lavoro di gruppo è approfondire la comprensione della situazione problematica e non trovarne la soluzione: i partecipanti al gruppo saranno quindi stimolati a esprimere il loro punto di vista sulla situazione presentata e disincentivati a fare domande dirette e a dare consigli pratici.
10. Responsabile ultimo del funzionamento del gruppo è il conduttore, che deve garantire che vengano rispettate tutte le regole appena presentate: Tutti i membri del gruppo condividono alcune responsabilità (vedi punto 8), ma il conduttore è garante ultimo che nessuno dei partecipanti, in particolare chi presenta il caso, rimanga eccessivamente turbato (elicitare preoccupazioni o ansie d’altra parte è il prezzo inevitabile da pagare in ogni situazione di apprendimento).

Altre caratteristiche elettive del setting sono (Stoccoro, 2002):

1. La continuità: i Gruppi Balint prevedevano originariamente incontri settimanali, anche per molti anni. Oggi ciò è difficilmente realizzabile, ma si raccomanda la continuità, nei termini di incontri a cadenza regolare. D’altra parte, anche un singolo incontro può essere sufficiente per sperimentare il metodo e partecipare a un weekend organizzato dalla Balint Society può far apprendere qualcosa di utile.
2. Il gruppo chiuso: La condizione migliore è che i partecipanti di un gruppo rimangano i medesimi per lungo tempo. D’altra parte, per essere realisti, gruppi occasionali o strutturati meno rigidamente sono meglio di niente.
3. La presenza di un co-conduttore: la contemporanea presenza di un conduttore di formazione medica e di uno di formazione analitica, così come la presenza di un conduttore esperto e uno in formazione, conferiscono valore aggiunto al gruppo.
4. Training psicoanalitico per il conduttore: Il buon senso suggerisce che un conduttore che abbia familiarità con le dinamiche inconsce possa aiutare meglio i partecipanti di un Gruppo Balint a lavorare sulla relazione medico/paziente. Una buona esperienza di conduzione di piccoli gruppi può tuttavia prescindere dal training analitico. Naturalmente seguire, in qualità di co-conduttore, un gruppo diretto da un analista può essere utile.
5. Il gruppo non è obbligato a fare accedere chiunque: il conduttore dovrebbe selezionare i possibili partecipanti prima dell’ingresso in gruppo in modo che i gruppi così formati possano lavorare al meglio. Verosimilmente persone poco flessibili e dunque giudicate poco adatte al lavoro di un Gruppo Balint sono però anche quelle che hanno problemi più grossi nella pratica clinica.

[1] I nomi dei partecipanti ai Seminari dovevano infatti venire segnalati alle forze dell’ordine e un poliziotto in borghese trascriveva quanto veniva detto.

[2] Il medico visita il paziente, riferisce l’esito e fornisce indicazioni per il trattamento al paziente stesso e alla famiglia.